Taxi Voucher Online Form
Name* :
Alamat Rumah* :
Kelurahan* :
Kecamatan* :
RT / RW* :
Kota* :
Kode Pos* :
Alamat Kantor* :
Kelurahan* :
Kecamatan* :
RT / RW* :
Kota* :
Kode Pos* :
 
Nama Perusahaan* :
Gedung* :
Pekerjaan* :
Identitas* :
Nomer Identitas* :
Tanggal Lahir* :
Status* :
Telepon Rumah* :
Telepon Kantor* :
Nomer Handphone* :
Email* :
Data keluarga terdekat yang tidak serumah
Nama* :
Alamat* :
No. Telephone* :
Hubungan* :
 
Pernyataan

1. Saya akan melakukan pembayaran atas tagihan pemakaian voucher taksi sesuai dengan jumlah yang tercantum
    dalam lembar tagihan.
2. Saya telah membaca dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang tercantum pada halaman muka dan
    belakang formulir ini.
3. Saya menjamin seluruh pernyataan saya di atas adalah benar.

Surat Perjanjian Berlangganan Voucher Taksi Personal

Sehubungan dengan diberikannya fasilitas Voucher Taksi untuk berlangganan pemakaian jasa taksi Blue Bird Group dengan pembayaran menggu-nakan Credit card dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap semua tagihan pemakaian Voucher Taksi yang telah saya terima, baik
    yang digunakan atau hilang.
2. Saya bersedia bersedia didebet via Credit card saya untuk pelunasan pembayaran atas pemakaian Voucher Taksi.
3. Saya bersedia ditagih langsung atas pemakaian Voucher Taksi apabila dikemudian hari Credit Card saya bermasalah.
4. Saya bersedia membayar biaya administrasi pada saat awal berlangganan sebesar Rp. 50.000,- (Lima puluh ribu
    rupiah) dan akan ditagihkan kembali setiap 1 tahun setelah berlangganan.
5. Saya akan melaporkan kepada bagian administrasi Voucher Taksi atas perubahan alamat kantor/ rumah paling lambat
    1 (satu) minggu sebelum pindah alamat.
6. Saya akan segera menghubungi bagian Administrasi Voucher Taksi selambat-lambatnya 2 minggu sebelum berhenti
    berlangganan dan akan mengembalikan semua Voucher Taksi yang belum digunakan.
7. Saya tetap bertanggung jawab atas tagihan pemakaian Voucher Taksi, apabila telah selesai/ berhenti berlangganan
    tetapi masih ada pemakaian atas nama saya, apabila point 6 diatas tidak saya penuhi.
8. Apabila ternyata saya tidak dapat memenuhi/ melaksanakan ketentuan di atas, saya bersedia untuk tidak
    mendapatkan fasilitas Voucher Taksi.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tidak Setuju Setuju

Setelah aplikasi ini dikirimkan, Blue Bird Group akan menghubungi pelanggan kembali untuk klarifikasi data dan meminta lampiran dokumen-dokumen sebagai berikut:

1. Fotocopy kartu identitas (KTP/ Paspor/KIMS/KITAS)
2. Fotocopy kartu kredit Anda yang masih berlaku (Bolak-balik) atau fotocopy tagihan Credit Card Anda bulan terakhir

Verification Image*
 verification image, type it in the box